1. Nombre y Dirección del Exportador (Exporter Name and Address)

Número de R.F.C. (Tax I.D. Number)

2. Fechas Efectivas Generales (Blanket Period) DDMMYY

          De (From):

           A  (To):

3.Nombre y Dirección del Fabricante  (Producer Name and Address)

Número de R.F.C. (Tax I.D. Number)

4. Nombre y Dirección del Importador (Importer Name and Address)

Número de R.F.C. (Tax I.D. Number)

5. Descripción de la Mercancía (Descrption of goods)

6.Clasificación    Arancelaria SA (HS Tariff Classification)

7. Criterio de preferencia (Preference Criterion)

8. Fabricante (Producer)

9. Costo Neto (Net Cost)

10. País de Origen (Country of Origin)

Certificado de Origen (Certication of Origin)

Doy Fe  (Certify that)

·          Que la información en este documento es verdadera y correcta y que me hago responsable de comprobar lo que he manifestado en el presente. Estoy consciente de que seré responsable por cualquier declaración falsa u omisión esencial hecha en o relacionada con el presente documento  (The information on this document is true  and accurate and I assume the responsability for proving such representations. I understand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document);

·          Que me comprometo en mantener y presentar, bajo requerimiento, los documentos necesarios para respaldar el presente certificado, así como informar por escrito, a todas las personas a las cuales se entregó el presente Certificado, de cualquier modificación que pudiese afectar la exactitud o validez del mismo ( I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this certificate, and to inform, in writing, all persons to whom the certificate was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this certificate);

·          Que la mercancía es originaria del territorio de una o más de las partes, y que cumple con los requerimientos de origen especificados para dicha mercancía en el Tratado de Libre Comercio de Norte América, y, a menos de que sea exenta específicamente en el Articulo 411 o en el Anexo 401, no se ha llevado a cabo ninguna producción u otra operación afuera de los territorios de cada una de las partes ( The goods originated in the territory of one or more of the parties, and comply with the origin requeriments specified for those goods in the North American Free Trade Agreement and, unless specifically exempted in Article 411 or Annex 401, there has been no futher production or any other operation outside the territories of the parties); and

·          El presente Certificado contiene ___________  hojas, incluyendo todos sus anexos (This Certificate consist of _______pages, including all attachments)

11. Firma autorizada (Authorized Signature):

Empresa (Exporter/Producer):

Nombre (Name):

Cargo (Title):

Fecha (Date) DDMMYY:

Teléfono (Telephone):

Facsimile (Fax):