| Date: |
Date of fill in of the
survey. Use format MM/DD/YY |
| Supplier Name / Address: |
Name and address of the
vendor. |
| Material Designation and
Manufacturer: |
Name of raw material and
name of manufacturer of the raw material. |
| Color: |
Color of material. |
| Coating
Material: |
Name of the coating (If
apply). |
| Pin/Tap
or Clip Material (If Apply) Pin/tap/clip: |
Base Material of Pin/Tap or
Clip. N/A for packing. |
| Tin
plating Alloy for Pins/Tap or Clip (If Apply) PIN/Tap/clip: |
Name of Tin plating alloy
over Pin/Tap or clip (if apply). N/A for packing. |
| Amount
present in Material (PPM): |
Amount of banned substance
present in the raw material or tin plating (if apply) in PPM. |
| Information/(Method
of inspection): |
Test method used to measure
the quanty of banned substance present within the raw material or tin plating
alloy. |
| SGS
Test Date: |
Date where the SGS report
was released. |
| SGS
File Number: |
File number linked to the
the SGS test date. |
| Signature: |
Signature of competent
authority within Supplier location. |
| Position: |
Position of competent
authority whom is signing off the survey. |
| Phone: |
Phone number. |
| Email: |
Email address. |
| Supplier
Seal: |
Supplier company seal. |
|
|
| Fecha: |
Fecha de respuesta de la encuesta. Usar formato Mes/Dia/Año |
| Nombre del Proveedor / Direccion: |
Nombre y direccion del
proveedor |
| Nombre del Materialy Nombre del Manufacturador: |
Nombre del material y del
maquilador de la materia prima |
| Color: |
Color del material. |
| Sobrecapa
de material: |
Nombre de la pintura o capa
del material (si aplica) |
| Material
del Pin/Tap o Clip (Si aplica) : |
Material Base del Pin/Tap o
clip,N/A para empaques |
| Tipo
de aleacion sobre el Pin/Tap o Clip (Si aplica): |
Nombre de la aleacion del
platinado del Pin/Tap o clip, N/A para empaques |
| Cantidad
presente sobre el material (PPM): |
Cantidad de substancia
prohibida presente en el material (PPM) |
| Informacion/(Metodo
of inspeccion): |
Metodo de prueba con que se
midió la cantidad de substancia prohibida presente en el material |
| Fecha
de realizacion de SGS o Reporte de laboratorio Externo: |
Fecha del reporte de laboratorio |
| Numero
de Report SGS o laboratorio Externo: |
Numero de reporte de
laboratorio |
| Firma: |
Firma de la autoridad
competente |
| Posicion: |
Posicion de la autoridad
que firma de responsable |
| Telefono: |
Numero telefonico |
| Email: |
Email de la persona que
firma |
| Sello
del Proveedor: |
Sello de la compañia |
|
| 中文指导 |
|
|
|
| 日期： |
调查填写的当天时间。 用 月/日/年 格式 |
| 供应商名称和地址： |
供应商的公司名和公司地址 |
| 材料名称和制造商： |
被调查的材料的材质名称和制造商 |
| 材料颜色： |
被调查的材料的颜色 |
| 涂层材料： |
如果有用到涂层材料需要写出其名称 |
| 引脚PIN/铁夹CLIP/分接头TAP材料： |
被调查的材料是否带有引脚/铁夹/分接头材料，不包括包装材料。 |
| 引脚/铁夹/分接头加渡层材料名称: |
引脚/铁夹/分接头材料是否带有电渡层，不包括包装材料。 |
| 含量/单位PPM |
合计原材料中含有多少PPM的该物质（有涂层/渡层材料也同样需要计算，如果供应商在检测时是
分开检测的那么调查时也分开调查，如果是混测的则无法分开，但是在写材料名称时需要描述这一点） |
| 信息/(检测使用方法): |
检测禁用物质所采用的方法 |
| SGS测试日期: |
SGS检测的发行日期（在报告上显示着） |
| SGS
报告号码: |
SGS检测公司的序列编号 |
| 签名： |
供应商公司的法人授权负责人亲笔签名 |
| 职务： |
供应商公司的法人授权负责人职务 |
| 电话： |
供应商的联络电话 |
| 邮箱： |
供应商的公司的联络邮箱 |
| 公司公章： |
供应商的有效公章（公司公章/品质保证部公章） |
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